Fototeràpia i fototeràpia domiciliària per al vitiligen 3
64. Quina dosi inicial s'ha de triar per a UVB de 308 nm? Hi ha diferències entre les diferents poblacions?
Actualment, no hi ha cap guia que especifiqui clarament la dosi inicial exacta per a la fototeràpia UVB de 308 nm. La UVB de 308 nm utilitzada clínicament també pertany a la UVB de banda estreta (NB-UVB), de manera que la seva dosi inicial pot ser la mateixa que la de la UVB de 311 nm. Es recomana utilitzar el 70% de la dosi mínima d'eritema (MED) com a dosi de tractament inicial. Tanmateix, l'àrea d'irradiació dels dispositius de fototeràpia de 308 nm és generalment petita, de manera que alguns metges poden adoptar una dosi inicial relativament més alta, com ara 300 mJ/cm². Per als pacients pediàtrics, la dosi recomanada és del 70% MED.
65. La dosi inicial d'irradiació és la mateixa per a lesions cutànies en diferents parts del cos?
La mateixa dosi d'irradiació inicial de 200 mJ/cm² es pot utilitzar per a diferents parts del cos, o el 70% de la MED de la part específica del cos es pot utilitzar com a dosi d'irradiació inicial. Atès que la fotosensibilitat d'àrees com les parpelles i les mucoses és de 4 a 6 vegades més gran que la de les zones acrals, la dosi d'irradiació per a les parpelles i les mucoses hauria de ser inferior a la de les zones acrals després d'un període de tractament.
66. La dosi d'irradiació dels nens és la mateixa que la dels adults?
La dosi d'irradiació per als nens és bàsicament la mateixa que per als adults. La dosi inicial general és de 200 mJ/cm² i el 70% de la MED de la part específica del cos també es pot utilitzar com a dosi d'irradiació inicial.
67. És millor una dosi d'irradiació més alta per a la fototeràpia?
Una dosi d'irradiació més alta no és millor per a la fototeràpia. La dosi d'irradiació s'ha d'augmentar gradualment durant la fototeràpia. Un cop s'ha arribat a la dosi màxima d'irradiació especificada per a l'àrea objectiu, no es permet cap augment addicional i el tractament ha de continuar amb la dosi màxima d'irradiació especificada. Si la dosi d'irradiació s'augmenta contínuament fins a un nivell excessiu, pot causar danys fotogràfics aguts, i la irradiació a llarg termini-alta-dosi pot provocar problemes com ara el fotoenvelliment de la pell.
68. L'adherència a la fototeràpia diària donarà lloc a una millor eficàcia?
No. L'eficàcia de la fototeràpia depèn de la dosi total d'irradiació. Els estudis han demostrat que l'eficàcia de la fototeràpia administrada 5 vegades per setmana és la mateixa que la de 3 vegades per setmana. Tanmateix, la fototeràpia excessivament freqüent augmentarà la dosi acumulada i augmentarà el risc de reaccions adverses com el fotoenvelliment (figura 3-7). (Figura 3-7: actualment, la pràctica clínica generalment recomana la fototeràpia diària intermitent. El panell esquerre mostra "la fototeràpia diària no és recomanable" i el panell dret mostra "la fototeràpia diària intermitent és més científica).
69. Quantes vegades a la setmana és adequat per al tractament UVB de 311 nm?
Es recomana fer un tractament 2-3 vegades per setmana. L'efecte de la repigmentació depèn del nombre total de tractaments. Comparativament, una freqüència de 3 vegades per setmana conduirà a una repigmentació més primerenca, la qual cosa augmenta la confiança dels pacients. El Grup de Treball sobre Vitiligen recomana 3 vegades per setmana com a freqüència de tractament òptima. Per tant, per a la fototeràpia a casa, el tractament s'ha de dur a terme 3 vegades per setmana; per a la fototeràpia-hospitalària, el tractament s'ha de dur a terme almenys 2 vegades per setmana.
70. Quantes vegades a la setmana és adequat per al tractament UVB de 308 nm?
Per al tractament UVB de 308 nm als hospitals, la freqüència és generalment d'1 a 2 vegades per setmana a causa de la dosi relativament alta utilitzada. Per a la fototeràpia UVB de 308 nm a casa-, es recomana adoptar una freqüència de 2-3 vegades per setmana.
71. Cal augmentar la dosi d'irradiació cada cop respecte a l'anterior? Per què?
No sempre és necessari augmentar la dosi; també pot ser necessària una reducció de la dosi. La dosi d'irradiació per a la sessió de fototeràpia actual s'ha de determinar en funció de la reacció de la pell després de la sessió anterior. Un eritema lleu després de la fototeràpia que desapareix en 24 hores indica la dosi òptima, que aconsegueix la millor eficàcia alhora que minimitza les reaccions adverses. Una dosi massa baixa no induirà eritema i, per tant, no aconseguirà efectes terapèutics; una dosi excessivament alta pot provocar reaccions adverses com ara dolor i butllofes. Per tant, la dosi s'ha d'ajustar en funció de la reacció de la pell després de la irradiació anterior: (1) Si no es produeix un eritema o l'eritema dura menys de 24 hores després de 4 sessions consecutives amb la mateixa dosi, la dosi de tractament s'ha d'augmentar entre un 10% i un 20% fins que la dosi única d'irradiació assoleixi la dosi màxima recomanada per a la zona de pell III i IV. (2) Si l'eritema dura entre 24 i 72 hores, s'ha de mantenir la dosi d'irradiació original per al tractament posterior. (3) Si l'eritema dura més de 72 hores o es produeixen butllofes, el tractament s'ha d'ajornar fins que els símptomes desapareixen i la dosi per a la sessió següent s'ha de reduir entre un 10% i un 50%. Si s'arriba a una fase d'altiplà (és a dir, no es produeix cap repigmentació després de 20 a 30 sessions d'irradiació consecutives), s'ha d'aturar el tractament i s'ha d'observar un període de descans de 3 a 6 mesos. Aleshores, es pot reiniciar el tractament amb la dosi MED (diferent del 70% MED utilitzat per al tractament inicial). El tractament s'ha d'aturar si no s'observa cap eficàcia després de 3 mesos. La fototeràpia es pot continuar sempre que s'observi una repigmentació contínua.
72. Hi ha un límit màxim per a una sola dosi d'irradiació? Quines són les dosis d'irradiació única per a UVB de 311 nm i UVB de 308 nm?
Hi ha un límit màxim per a una sola dosi d'irradiació. Clínicament, tant els UVB de 311 nm com els de 308 nm pertanyen a NB-UVB, de manera que la dosi màxima d'irradiació NB-UVB especificada a les directrius es pot aplicar de manera uniforme. Segons el tipus de pell, la majoria de la gent a la Xina té els tipus de pell III i IV. Per als pacients amb vitiligen amb aquests tipus de pell, la dosi màxima d'irradiació única és de 1500 mJ/cm² per a la cara i 3000 mJ/cm² per a les extremitats i el tronc.
73. Si no apareix eritema a la pell local després de diverses sessions de fototeràpia consecutives, com s'ha d'ajustar la dosi per a la sessió següent?
D'acord amb els principis d'ajust de la dosi, per a les lesions de vitiligen, si no es produeix eritema o l'eritema dura menys de 24 hores després de 4 sessions consecutives amb la mateixa dosi, la dosi per a la sessió següent s'ha d'augmentar entre un 10% i un 20%. Aquest ajust s'ha de repetir fins que la dosi d'irradiació única arribi a la dosi màxima recomanada per a l'àrea objectiu.
74. Si l'eritema apareix l'endemà de la fototeràpia però dura menys de 24 hores, com s'ha d'ajustar la dosi per a la sessió següent?
En aquest cas, la dosi per a la sessió següent es pot augmentar entre un 10% i un 20%.
75. Si l'eritema apareix l'endemà de la fototeràpia i dura entre 24 i 72 hores, com s'ha d'ajustar la dosi per a la sessió següent?
Si l'eritema apareix l'endemà de la fototeràpia i persisteix durant 24-72 hores, s'ha de mantenir la mateixa dosi d'irradiació que la sessió actual per al següent tractament.
76. Si l'eritema apareix l'endemà de la fototeràpia i dura més de 72 hores, com s'ha d'ajustar la dosi per a la sessió següent?
L'ocurrència d'aquesta situació indica que la dosi d'irradiació era massa alta. La següent sessió de fototeràpia només s'ha de dur a terme després que l'eritema hagi desaparegut completament, i la dosi s'ha de reduir entre un 10% i un 50% en comparació amb la sessió anterior.
77. Quina és la raó per la qual no es repigmenta després d'un llarg període de fototeràpia d'una-sessió?
Això pot indicar que la fototeràpia ha arribat a la fase d'altiplà. La fase d'altiplà fa referència a una etapa en què no es produeix cap repigmentació de taques blanques després de 20-30 sessions de fototeràpia consecutives. La fase d'altiplà es produeix perquè la fotosensibilitat de la zona de la pell objectiu disminueix amb l'augment del nombre de sessions d'irradiació i l'acumulació del temps de tractament. En aquest punt, la fototeràpia s'ha de suspendre durant 3-6 mesos, després dels quals es pot reiniciar el tractament.
78. Quina és la raó per la qual la pell normal al voltant de la zona tractada s'enfosqui després de la fototeràpia mentre les taques blanques no mostren cap canvi?
L'absència d'enfosquiment en taques blanques mentre la pigmentació apareix a la pell normal és un fenomen comú en l'etapa inicial de la fototeràpia del vitiligen, i pot ser una manifestació del patró de repigmentació marginal. Hi ha tres patrons de repigmentació per a lesions de vitiligen: (1) Patró de repigmentació perifol·licular (tipus puntejat): es formen illes de pigment puntejat centrades en els fol·licles pilosos i s'expandeixen gradualment cap a l'exterior, cosa que indica que els melanòcits per a la repigmentació s'originen a partir dels fol·licles pilosos. (2) Tipus marginal: la repigmentació comença des de la vora de la lesió i es contrau gradualment cap al centre. Inicialment, es manifesta com un enfosquiment al voltant de la lesió, que es contrau gradualment cap a la lesió, donant lloc a una reducció gradual de la zona de la taca blanca. (3) Tipus uniforme: el color de la zona de la lesió s'enfosqueix uniformement després del tractament fins que s'aconsegueix una repigmentació completa.
79. Quin és el motiu de la millora de les lesions a la zona irradiada després de la fototeràpia mentre apareixen noves taques blanques en altres zones?
L'aparició de noves taques blanques indica que el vitiligen està en fase progressiva. Els estudis han confirmat que el vitiligen és una malaltia autoimmune, i sovint s'associa amb altres malalties autoimmunes, com les malalties de la tiroide. Per tant, durant l'etapa progressiva, si no s'utilitzen altres fàrmacs per controlar el dany immune als melanòcits, encara que els melanòcits de la zona tractada s'estan recuperant, els melanòcits d'altres zones de la pell es poden danyar simultàniament. Això pot conduir a la millora d'algunes lesions de vitiligen mentre es produeixen noves lesions.
80. Si la zona tractada millora després de la fototeràpia però apareixen noves taques blanques en altres zones, com s'ha de continuar amb la fototeràpia?
La millora de la zona irradiada indica que la fototeràpia és efectiva. Tanmateix, l'aparició simultània de noves taques blanques indica que la malaltia encara es troba en una fase progressiva. En aquest punt, la fototeràpia sola és difícil de controlar la malaltia, de manera que els pacients haurien de buscar atenció mèdica ràpidament. És possible que hagin de ser tractats amb glucocorticoides orals o injectables per controlar la malaltia el més aviat possible. A més, la dosi inicial d'irradiació per als nous pegats blancs hauria de ser de 100 mJ/cm², i els augments de dosi posteriors s'han de dur a terme d'acord amb els principis d'ajust de dosi.
81. Si la velocitat de repigmentació de les taques blanques varia en diferents zones després de la fototeràpia, com s'ha d'ajustar el pla de tractament?
A causa de les diferències en el gruix de la pell i la fotosensibilitat entre les diferents parts del cos, la velocitat de repigmentació del vitiligen varia en diferents àrees i la velocitat d'augment de la dosi per a la irradiació també difereix. En aquest punt, la dosi d'irradiació s'ha d'ajustar per separat en funció de la resposta de cada zona a la fototeràpia: per a zones amb poca eficàcia i repigmentació lenta, la velocitat d'augment de la dosi es pot accelerar lleugerament. Un cop s'ha arribat a la dosi màxima d'irradiació per a l'àrea objectiu, no es permet cap augment addicional i el tractament ha de continuar amb la dosi màxima d'irradiació única. Com a resultat, el temps d'irradiació única pot variar entre diferents àrees durant la fototeràpia. Per tant, els pacients han de portar un registre detallat del tractament, incloses les àrees tractades i les dosis d'irradiació utilitzades, per garantir un tractament científic i regular.
82. Què significa la fase d'altiplà del tractament?
Per als pacients amb vitiligen sotmesos a fototeràpia NB-UVB, després d'un cert nombre de tractaments (normalment 20-30 sessions consecutives), no es produeix un augment de la repigmentació de les taques blanques encara que es continuï amb el tractament. Això indica que el tractament ha entrat a la fase d'altiplà. Si s'arriba a la fase d'altiplà, es recomana suspendre la fototeràpia durant 3-6 mesos, la qual cosa ajuda a la pell a recuperar la seva fotosensibilitat. Mentrestant, el pla de tractament es pot canviar sota la guia d'un metge.
83. Cal ajustar el pla de tractament després d'arribar a la fase d'altiplà?
Sí, calen ajustaments. Si la fototeràpia entra a la fase d'altiplà, la fototeràpia s'ha de suspendre i el pla de tractament s'ha de canviar sota la guia d'un metge. Després de 3-6 mesos, la fototeràpia es pot reiniciar amb el MED com a dosi inicial.
84. Què s'ha de fer si l'eficàcia inicial de la fototeràpia és evident però no hi ha hagut canvis recentment?
Aquesta situació pot ser deguda a que la pell es torna insensible a la fototeràpia. En aquest cas, es poden utilitzar teràpies combinades com el tractament farmacològic o la teràpia làser fraccionada. També pot indicar que el tractament ha entrat a la fase d'altiplà. En aquest cas, la fototeràpia es pot suspendre durant 3-6 mesos i després es reinicia amb el MED com a dosi inicial.
85. Quina és la raó de la manca d'eficàcia després de gairebé 2 anys de fototeràpia?
Si no s'observa cap eficàcia després de gairebé 2 anys de fototeràpia, indica que la fototeràpia és ineficaç per al pacient. En aquest punt, s'han d'adoptar altres mètodes de tractament, com ara medicaments tòpics, medicaments orals, teràpia amb làser o tractament quirúrgic.
86. Hi ha un límit màxim per al nombre total de sessions de fototeràpia?
Actualment, no hi ha regulació sobre el límit superior del nombre total de sessions de fototeràpia, ni tampoc sobre el nombre de sessions consecutives o la durada de l'ús de NB-UVB. S'ha de considerar la finalització del tractament quan la condició millori o no s'observi cap millora. Alguns pacients poden experimentar una recurrència després de curar-se amb fototeràpia. Fins i tot si s'han sotmès a moltes sessions de fototeràpia abans, poden optar per tornar a utilitzar la fototeràpia després de la recurrència, sense estar restringits pel nombre de sessions anteriors.
87. Quan es pot aturar la fototeràpia?
La fototeràpia es pot aturar en dues situacions: una quan la fototeràpia és ineficaç i l'altra quan les lesions han aconseguit la repigmentació completa. Mètode per determinar la fototeràpia ineficaç: segons les últimes directrius internacionals de fototeràpia, es requereixen almenys 18-36 sessions de fototeràpia per avaluar la resposta al tractament. L'experiència clínica suggereix que la majoria dels pacients han de completar almenys 48 sessions de NB-UVB abans d'avaluar si s'han d'interrompre el tractament a causa de la ineficàcia. Per a alguns pacients amb una resposta lenta a la fototeràpia, el període d'avaluació es pot ampliar a 72 sessions abans de decidir si s'ha d'interrompre el tractament per ineficàcia. La fototeràpia es pot aturar després de la repigmentació completa de les lesions. Alguns estudiosos també recomanen la teràpia de manteniment després de la repigmentació completa, és a dir, reduir la dosi i la freqüència de la fototeràpia per evitar la recurrència.
88. Quin és el curs de la fototeràpia domiciliària per als pacients amb vitiligen?
El curs de la fototeràpia domiciliària és el mateix que el de la fototeràpia-hospitalària. El tractament estàndard és de 2-3 sessions per setmana, amb un interval d'almenys 24 hores entre cada sessió, i el cicle de tractament és d'almenys 3 mesos. Depenent de la situació de repigmentació, la fototeràpia es pot continuar durant un període més llarg. En resum, la fototeràpia es pot continuar sempre que s'observi una repigmentació contínua.
89. És necessari continuar la fototeràpia després que les taques blanques s'esvaeixin?
Hi ha diferents opinions a casa i a l'estranger sobre si continuar amb la fototeràpia després de la repigmentació completa de les lesions. L'edició 2018 de laConsens clínic xinès sobre el diagnòstic i el tractament del vitiligenno recomana la fototeràpia de manteniment per als pacients amb vitiligen. No obstant això, el consens de fototeràpia UVB NB-del grup de treball de vitiligen suggereix que la fototeràpia de manteniment es pot realitzar després de la repigmentació de les taques blanques per reduir el risc de recurrència. El consens apunta que un cop assolit el nivell òptim de repigmentació, la dosi de NB-UVB es pot reduir gradualment d'acord amb el següent pla: dins del primer mes posterior a la repigmentació, es realitza fototeràpia 2 cops per setmana; la freqüència es redueix a un cop per setmana el segon mes; i es redueix a una vegada cada dues setmanes en el tercer i quart mes. Si no es produeix cap recurrència, es pot aturar la fototeràpia.
90. L'incompliment de la freqüència de tractament especificada afectarà l'eficàcia de la fototeràpia?
Sí. L'adhesió al pla de tractament pot millorar significativament l'eficàcia clínica, és a dir, sotmetre's a fototeràpia 2 o 3 vegades per setmana. Les dades mostren que la interrupció del tractament (falta de més de 2 sessions de fototeràpia en 4 setmanes) pot afectar l'eficàcia.
91. Com s'ha d'ajustar la dosi després de la interrupció del tractament?
Els pacients han d'adherir-se al pla de tractament de la fototeràpia per aconseguir la millor eficàcia. Si s'interromp la fototeràpia, el pla de tractament s'ha de reajustar tenint en compte els canvis en la fotosensibilitat de la pell. L'ajust de la dosi varia segons la durada de la interrupció: si la interrupció dura entre 4 i 7 dies, s'ha de mantenir la dosi original; si dura entre 8 i 14 dies, la dosi original s'ha de reduir un 25%; si dura entre 15 i 21 dies, la dosi original s'ha de reduir un 50%; i si dura més de 3 setmanes, s'ha de reiniciar el tractament amb la dosi inicial.
92. Quina diferència hi ha en els plans de fototeràpia entre l'etapa progressiva i la fase estable del vitiligen?
La dosi inicial d'irradiació per a l'etapa de progressió ràpida hauria de ser inferior a la de l'etapa estable, generalment 1/3-1/2 de la dosi utilitzada en l'etapa estable. Les dosis posteriors s'han d'augmentar en funció de la resposta a l'eritema del pacient després de la fototeràpia. Això és degut a que si la dosi d'irradiació és massa alta durant l'etapa progressiva, pot provocar cremades a la pell i induir el fenomen Koebner, que empitjora la condició.
93. Quins són els avantatges de combinar la fototeràpia amb altres teràpies per al tractament del vitiligen?
La teràpia combinada s'adopta normalment per al tractament del vitiligen. En comparació amb la monoteràpia, combinar la fototeràpia amb altres teràpies té els següents avantatges: (1) Més ràpida i millor eficàcia, que pot produir efectes més ràpidament i millorar la confiança dels pacients i el compliment del tractament. (2) La fototeràpia combinada pot reduir la dosi acumulada de fototeràpia i alleujar-reaccions adverses a llarg termini com ara el fotoenvelliment. (3) En comparació amb l'ús únic de fàrmacs, la combinació de fototeràpia amb fàrmacs pot reduir la dosi de fàrmacs i les seves reaccions adverses.
94. Quins fàrmacs tòpics es combinen sovint amb la fototeràpia?
La fototeràpia per al vitiligen es pot combinar amb una varietat de fàrmacs tòpics, com ara ungüents de glucocorticoides (dexametasona, betametasona, halometasona, ungüents de fluticasona, etc.), inhibidors de la calcineurina (tacrolimus, cremes de pimecrolimus), -concentració baixa, tintura de kalipsoral i tintura de compostos vitamínics. Derivats D₃ (calcipotriol, ungüents de tacalcitol). En determinats escenaris de gestió de la inflamació de la pell,grans de teràpia de llum vermellatambé pot servir com a complement per alleujar la inflamació localitzada post-fototeràpiateràpia amb llum led vermellade vegades s'utilitza per promoure la reparació de la pell;teràpia de llum blava a casaes pot complementar a casa per a reaccions{0}}com l'acne iteràpia amb llum ultravioladasegueix sent l'enfocament bàsic.
95. Quina és la seqüència temporal entre la fototeràpia i els fàrmacs tòpics quan s'utilitzen en combinació?
Els fàrmacs que contenen vaselina o lanolina poden augmentar el gruix de la capa externa de la pell i dificultar l'absorció dels raigs ultraviolats. En general, es recomana no aplicar cap medicament, cosmètics o productes per a la cura de la pell dins de les 4 hores prèvies a la irradiació per evitar afectar la penetració dels raigs ultraviolats. Alguns olis minerals professionals es poden utilitzar per afavorir la penetració de la llum i també tenen un paper en la hidratació i protecció de la pell. Els fàrmacs tòpics es poden aplicar després de la fototeràpia. Tanmateix, alguns experts creuen que les pomades que poden causar irritació de la pell, com ara la pomada de calcipotriol i la crema d'àcid retinoic, no s'han d'aplicar immediatament després de la fototeràpia, i es recomana un interval de 2 hores abans de l'aplicació. Immediatament desprésteràpia amb llum ultraviolada, utilitzantteràpia amb llum led vermellapot calmar encara més la pell.
96. Es pot combinar la fototeràpia domèstica amb fotosensibilitzants tòpics com la tintura composta de kaliziran?
No es recomana la combinació dels dos. El manual d'instruccions de la tintura composta de kaliziran suggereix que l'exposició a la llum solar s'ha de realitzar després de la seva aplicació per aconseguir efectes terapèutics. Tanmateix, l'espectre de la fototeràpia ultraviolada domèstica és majoritàriament NB-UVB, que és diferent de l'espectre de la llum solar. Si un metge ha prescrit tintura composta de kaliziran i el pacient també està sotmès a fototeràpia ultraviolada a casa, es recomana utilitzar els dos alternativament, és a dir, no utilitzar tintura composta de kaliziran el dia de la fototeràpia. Quan sigui necessari,teràpia de llum blava a casaes pot combinar a casa per gestionar reaccions de fotosensibilitat, o bégrans de teràpia de llum vermellaes pot utilitzar per alleujar el malestar localitzat;teràpia amb llum ultravioladaencara s'ha de seguir estrictament en termes de dosificació.
